viernes, 30 de abril de 2010

La Eficacia de las Terapias Psicológicas

Hace tiempo tuve un (constructivo) debate con algunos de mis colegas de profesión sobre las distintas terapias psicológicas disponibles. Igual que en otros campos de la ciencia, también en Psicología hay corrientes y modas, pero los datos son tozudos. Mi línea argumental fue que esos datos indicaban que todas las terapias son más o menos igualmente eficaces, debido a un efecto inespecífico que resulta beneficioso para la recuperación del cliente o paciente.

Se publica ahora un artículo en la revista ‘American Psychologist’, de la ‘American Psychological Association’ (APA) que vuelve a apoyar esta conclusión general.

Shedler, J. (2010). The efficacy of psychodynamic psychotherapy. American Psychologist, vol. 65, 2, 98-109.

Concretamente, este artículo pretende demostrar que las terapias psicodinámicas, inspiradas en el psicoanálisis, son tan eficaces como las favorecidas en las facultades universitarias (terapias conductuales, cognitivo-conductuales, etc.).

La comparación de las distintas terapias psicológicas suele materializarse mediante los llamados meta-análisis, es decir, un análisis cuantitativo de los estudios disponibles sobre la eficacia de las distintas terapias (véase la tabla).

Usando la información numérica de la tabla, Shedler concluye que: (a) la terapia psicodinámica es eficaz en un amplio rango de problemas psicológicos –tales como depresión, ansiedad, trastornos de la conducta alimentaria, o abuso de sustancias—y de poblaciones, (b) su eficacia es tanto a corto como a largo plazo, y (c) se han demostrado índices elevados de eficacia para ciertos trastornos de personalidad.

Por tanto, la terapia psicológica funciona en una gran parte de los casos, pero no sabemos exactamente por qué.

El Veredicto del Dodó de Alicia en el País de las Maravillas (“todos ganan y, por tanto, todos deben recibir un premio”)  resume la eficacia equivalente de las distintas terapias.

El famoso libro de B. E. Wampold [The great psychotherapy debate. New Jersey, LEA, 2001] concluye que:

“En 1936, Rosenzweig especuló que ‘cuando se usan de modo competente, todos los métodos terapéuticos son igualmente efectivos’. En las décadas de los 70 y 80 la evidencia derivada de los primeros meta-análisis resultaron consistentes con la conjetura de Rosenzweig. En la década de los 90, una serie de meta-análisis metodológicamente impecables y algunos estudios ejemplares, revelaron que las diferencias entre distintas terapias eran prácticamente nulas.

Estos resultados también se observaron en tipos concretos de tratamiento para trastornos específicos como la depresión o la ansiedad, dos áreas en las que se supone que las terapias orientas conductualmente son especialmente apropiadas.

El veredicto del Dodó ha sobrevivido a muchos tests y debe considerarse correcto en tanto no se demuestre lo contrario.

La ausencia de diferencias entre tratamientos genera dudas sobre la hipótesis de que las terapias poseen ingredientes específicos responsables de los beneficios de la terapia” (pp. 117-118).

Wampold sostiene que la evidencia disponible es consistente con la tesis de que todas las terapias psicológicas comparten una serie de componentes que explican por qué su éxito es equivalente. Las características particulares de cada tipo de terapia no contribuirían significativamente al éxito del proceso terapéutico. Es decir, el denominado modelo contextual (factores comunes a las distintas terapias) sería consistente con los datos, mientras que el modelo médico (factores específicos de cada tipo de terapia) sería inconsistente.

En conclusión, declaraciones denigrando algún tipo de tratamiento terapéutico no parecen justificadas empíricamente. Las terapias psicológicas, frente a la ausencia de tratamiento, presentan un tamaño del efecto de d = .80. En la práctica, esto significa que el cliente medio que se somete a terapia se encontrará psicológicamente mejor que las personas no sometidas a terapia [el grado exacto de mejora que se deriva de estos tamaños del efecto, d, está siendo discutida en la sección de 'comentarios' de este post].


Estas evidencias son positivas para la Psicología aplicada al tratamiento de los trastornos psicológicos, por lo que no es necesario mantenerse en la cruzada de desdibujar los logros de los colegas competentes que no comparten nuestra visión teórica, pero que si procuran hacer el trabajo más serio posible para contribuir a la mejora de sus clientes.

9 comentarios:

  1. Vamos que hay como mínimo dos explicaciones plausibles, o es efecto placebo o en los seres humanos el simple hecho que nos escuchen tiene un elevado valor terapeútico (ojo que esto es peligroso, podrían acabar cambiando a los psicólogos por un buen amigo :-)).

    Por cierto, una d=0.8 no implica estar mejor que el 80% de la población, en ese caso una d=1.46 como la del artículo implicaría estar mejor que el 146% de la población.

    ResponderEliminar
  2. Andreu tiene razón, para variar: la conversión del tamaño del efecto a proporciones es errónea. Quizá él mismo pueda indicarnos el procedimiento para hacer el cálculo correcto y extraerle todo el juego a la tabla de resultados. R

    ResponderEliminar
  3. No creo que exista una correspondencia directa entre d y el % de mejoría del cliente medio. d tan sólo indica el grado de discrepancia entre la hipótesis nula y la alternativa aportando información complementaria a la decisión de rechazar la hipótesis nula y a la elección del tamaño de muestra necesario en función del tamaño del efecto estimado a priori. De hecho Cohen propone unos límites inferiores de 0,2; 0,5; y 0,8 como indicadores aproximados de tamaños pequeños, medianos y grandes.

    http://www.math.unm.edu/~schrader/biostat/bio2/Spr06/cohen.pdf

    ResponderEliminar
  4. A pesar de ser un excelente experto en metodología, Andreu decepciona mis expectativas en este caso.

    En mi libro de 2002 (En los límites de la inteligencia) traté de explicar la implicación real de los tamaños del efecto (d) sobre la comparación de dos muestras, basándome en el estupendo artículo de Lubinski y Humphreys publicado en el monográfico de la revista 'Intelligence', en 1997, sobre la controversia generada tras la publicación de 'The Bell Curve'.

    Esto es lo que traté de explicar:

    “El tamaño del efecto se refiere a la diferencia promedio (d) entre dos grupos y está relacionado con las correlaciones (r). Mientras que los epidemiólogos usan rutinariamente tablas de conversión entre correlaciones y tamaños del efecto, algunos psicólogos a menudo olvidan su relevancia y significación en la práctica. Correlaciones que usualmente se consideran minúsculas en Psicología, están reflejando relaciones funcionales altamente significativas en el mundo real. Si el tamaño del efecto tras un año de aplicar un programa dirigido a mejorar la comprensión lectora es de +0.80, será muy recomendable la aplicación de ese programa, puesto que este resultado significa que los estudiantes que se situaban por debajo del 80% de la población se situarán cerca de la media tras la aplicación del programa” (En los límites de la inteligencia, p. 67).

    De todos modos, seguro que alguno de los metodologos, que me consta se pasan por aquí de vez en cuando, pueden aportar su granito (más o menos gordo) de arena a esta interesante cuestión.

    Salu2, R

    ResponderEliminar
  5. Roberto lamento decepcionarte pero no veo donde está la contradicción. Contra mayor sea la efectividad del tratamiento mayor será la discrepancia ente la Ho y la H1 y mayor d. Por otra parte una correlación minúscula en psicología se debería corresponder con un tamaño de efecto "d" minúsculo pues entre ambos hay una conversión prácticamente directa. De hecho el ejemplo que tu citas con un d=0.8 equivale a una correlación de 0,4 aproximadamente que en nuestro ámbito es bastante grande lo cual implica efectivamente pasar del centil 20 al 50. En último término ello implica pasar de estar mejor que el 20% de la población a estar mejor que el 50% de la población, y no el 80% que es lo que discutíamos al principio.

    De todos modos las opiniones de expertos en metanálisis (que no es lo mio) serán bienvenidas

    Happy weekend

    ResponderEliminar
  6. No hay contradicción y las decepciones no arreglan nada.

    La conversión d -> r no es tan directa y, por otro lado, la conversión a % conlleva los dos grupos comparados, tratados y no tratados. El uso de 'población' en este contexto genera confusión.

    K los expertos, si los hay, se manifiesten. Enjoy W, R

    ResponderEliminar
  7. Yo no estoy muy metido en ese tema, pero para mí la conclusión depende de muchas cosas.

    Supongamos que los tamaños de los dos grupos son iguales (y grandes) y que las varianzas de los grupos son iguales. El porcentaje de gente que se recupera depende de lo que signifique para nosotros "recuperarse".

    Supongamos que la decisión es dicotómica (tener o no tener depresión) y en el grupo SIN tratamiento el 95% es diagnosticable como Depresivo. Esto implicaría una z en ese grupo por encima de -1.64. En el grupo CON terapia si d = 0.8, la z asociada a ese punto es de -.84 lo que indicaría que el 80% de ese grupo sigue teniendo depresión. En ese caso, la mejora supondría una recuperación de un 15% de personas.

    Ahora supongamos que en el grupo SIN tratamiento el 50% es diagnosticable como Depresivo-grave. Esto implicaría una z en ese grupo por encima de 0. En el grupo con terapia efectiva, si d = 0.8, la z asociada a ese punto es de .8 lo que indicaría que el 21% de ese grupo sigue teniendo depresión grave. En ese caso, la mejora supondría una recuperación de un 30% de personas.

    Supongo que esta reflexión debe tener algún error, porque el número que sale es muy bajito y deprimente!! Todo ello sin considerar la fiabilidad de las medidas...

    ResponderEliminar
  8. Yo no estoy muy metido en ese tema, pero para mí la conclusión depende de muchas cosas.

    Supongamos que los tamaños de los dos grupos son iguales (y grandes) y que las varianzas de los grupos son iguales. El porcentaje de gente que se recupera depende de lo que signifique para nosotros "recuperarse".

    Supongamos que la decisión es dicotómica (tener o no tener depresión) y en el grupo SIN tratamiento el 95% es diagnosticable como Depresivo. Esto implicaría una z en ese grupo por encima de -1.64. En el grupo CON terapia si d = 0.8, la z asociada a ese punto es de -.84 lo que indicaría que el 80% de ese grupo sigue teniendo depresión. En ese caso, la mejora supondría una recuperación de un 15% de personas.

    Ahora supongamos que en el grupo SIN tratamiento el 50% es diagnosticable como Depresivo-grave. Esto implicaría una z en ese grupo por encima de 0. En el grupo con terapia efectiva, si d = 0.8, la z asociada a ese punto es de .8 lo que indicaría que el 21% de ese grupo sigue teniendo depresión grave. En ese caso, la mejora supondría una recuperación de un 30% de personas.

    Supongo que esta reflexión debe tener algún error, porque el número que sale es muy bajito y deprimente!! Todo ello sin considerar la fiabilidad de las medidas...

    ResponderEliminar
  9. Seguramente ‘recuperarse’ conlleva sentirse mejor y continuar viviendo sin las trabas que llevaron al cliente a la consulta del psicólogo.

    Las conversiones, d > r > z, y la correspondiente inspección de la proporción de cada grupo comparado que cae debajo de determinada área de sus curvas serían, como señala ‘Anónimo’ un procedimiento óptimo.

    En su segundo ejemplo de ‘Anónimo’ cuando d = 0.8 el 20% sigue teniendo depresión, y, por tanto, el 80% no.

    Aún así reconoce que su reflexión puede contener algún error, lo que muestra que todavía no hemos llegado a una conclusión…

    Muchas gracias por el interesante comentario.

    R

    ResponderEliminar