Resolución de problemas elementales y complejos: ¿Qué se puede aprender de los pacientes con TDAH?

Sabrina Schuck y Francis Crinella publicaron en 2005 un artículo sobre el que llamó recientemente mi atención D. K. Detterman.

Me interesó su conclusión de que los niños con TDAH (ADHD) presentan un bajo funcionamiento ejecutivo (EF) y una capacidad intelectual general (CI) dentro del rango de la normalidad. Es decir, ambos factores psicológicos se encuentran disociados.

Naturalmente, esta conclusión contrasta con las entusiastas declaraciones de que, en realidad, el CI se puede explicar por el EF. Hace unos meses revisamos aquí críticamente una nueva propuesta teórica que seguía fielmente esa corriente: Process Overlap Theory.

Schuck y Crinella se basan en el masivo estudio del MTA Cooperation Group en el que se observó que el CI medio de niños con TDAH era de 101 (SD = 15). Este resultado me sorprendió porque conocía un meta-análisis en el que se concluía que los niños con TDAH presentaba un CI nueve puntos por debajo de la media de la población. Por cierto, en ese meta-análisis, las dos medidas de EF que usan Schuck y Crinella producen una diferencia de dos puntos (Wisconsin) y de quince puntos (CPT, Continuos Performance Test) respectivamente.

El contenido conceptual del artículo que estamos comentando es excepcional.

Revisan cuáles son los subtest del Wechsler que suelen revelar mayores diferencias en los TDAH: ACIDS (Arithmetic, Coding, Information, Digit Span, Symbol Search). Sin embargo, en su estudio la correlación entre esta puntuación ACIDS y el CI está por encima de 0.7, lo que impide que tenga un valor diagnóstico diferencial.

El EF implica el ‘dónde’ (where) y el ‘sí’ (whether) de la conducta, mientras que el funcionamiento no-ejecutivo implica el ‘qué’ (what) y el ‘cómo’ (how) de esa conducta.

Se revisa también la evidencia neurobiológica que puede ser relevante para comprender el TDAH, incluyendo la investigación con animales. Las estructuras corticales más relevantes son el núcleo caudado, la corteza dorsolateral frontal y los ganglios basales. Se discuten los datos farmacológicos (“el tratamiento con estimulantes mejora el EF de los TDAH”) y genéticos (“la heredabilidad llega hasta el 90%”).

Se subraya la relevancia que tienen los procesos de desinhibición para comprender los síntomas del TDAH (impulsividad, distracción, perseverancia, escasa persistencia, insensibilidad al feedback, ausencia de planificación y pobre modulación del afecto). La corteza frontal no es esencial para ninguna acción en concreto, sino para ejecutar, de modo ordenado y con un propósito, las conductas complejas, eso que Karl Lashley describió en los años 50 como “la sintaxis de la acción”.

En su propio estudio consideran 123 niños de entre 7 y 13 años de edad. Completan el WISC-III, el test de Raven (SPM), el CPT (errores en el control de impulsos) y el Wisconsin (inhibición de la tendencia a perseverar y capacidad para perseguir un objetivo).

El CI obtenido en el Wechsler por parte de este grupo con TDHA, socioeconómicamente selecto, fue de 106, igual que su rendimiento en el Raven.

Pero la parte más interesante es el análisis de las correlaciones entre las medidas. El rendimiento intelectual no se asoció a las medidas de EF, pero, además, las medidas de EF no correlacionaron entre sí --¡marca de la casa del EF medido con tareas conceptualmente simples!

Seguidamente calcularon un análisis de componentes principales considerando las 15 medidas, incluyendo las 3 de EF. Al revisar los valores del primer componente observaron que eran minúsculos para las medidas de EF: “g y EF son dimensiones independientes del rendimiento cognitivo”.

Los autores rechazan el protagonismo del lóbulo frontal. El rendimiento cognitivo recluta regiones distribuidas por toda la corteza. La inteligencia fluida y cristalizada se encuentran altamente correlacionadas, y, por tanto, es dudosa la tesis de autores como John Duncan, quien sostiene que la primera depende de los lóbulos frontales mientras que ese no es el caso para la segunda.

Hacia el final del artículo se discute la investigación con animales hecha por el equipo de los autores firmantes de este artículo.

Una de las conclusiones esenciales es que las lesiones que producen un mayor impacto negativo sobre los test de laboratorio que valoran el rendimiento cognitivo (g) en roedores (parietal, occipito-temporal, dorsal hippocampus, posterolateral hypothalamus, subthamalus, anterior thalamus) no se solapan con las estructuras responsables del EF (substantia nigra, caudatoputamen, ventral tegmentum, pontine reticular formation, globus pallidus, ventrolateral thalamus, median raphe, superior colliculus):

“El sistema neuroanatómico que apoya los procesos de EF no es suficiente para convertirse en el sustrato biológico de g”.

Cuando se encuentra una correlación sustantiva del EF con la capacidad intelectual es porque las tareas de EF se complican, yendo más allá de los procesos básicos que definen ese EF (control de impulsos, cambio y mantenimiento de los objetivos).

¿Cuáles son las implicaciones de esta investigación?

Por un lado, a nivel clínico permite averiguar por qué los niños TDAH pueden mostrar un rendimiento adecuado en el laboratorio, pero pobre en la escuela:

“El ambiente menos estructurado de la escuela aumenta el riesgo de sabotaje debido a su frágil EF

(…) los síntomas más preocupantes no se deben a un bajo CI, sino a la inestabilidad de los procesos de control que gobiernan las adaptaciones cotidianas al ambiente”.

Por otro lado, a nivel teórico el estudio de los TDAH permite distinguir la resolución de problemas elementales (EF) y complejos (g). Se lamentan de que los científicos se empeñen en reinventar la rueda. Hace mucho tiempo que se conoce la disociación del EF y de g, gracias a la excelente investigación de autores clásicos como Hebb o Halstead:

“Sadly, the views of these early investigators are periodically rediscovered with scarce acknowledgement of their origins”.

No les voy a aburrir con la realidad de ese hecho. Los psicólogos somos especialistas en éstas prácticas caracterizadas por una amnesia inducida por la pereza y por el ansia de vender vino viejo en botellas nuevas.

En resumen, ¿qué pienso sobre este interesante artículo?

Que, aunque los análisis puedan mejorarse –por ejemplo, a) su cálculo de componentes principales puede ser mucho más informativo calculando un análisis factorial jerárquico (Schmid-Leiman) que permita ver cuáles son los factores primarios además del general y b) las medidas de EF pueden elegirse con mayor respaldo teórico—el hecho de que la capacidad cognitiva general (g) y el EF se encuentren disociados posee cruciales implicaciones para nuestra concepción teórica y nuestra rumiación sobre por qué las personas presentan distinto rendimiento cognitivo. Los procesos básicos del EF, incluyendo la atención –y esta idea la añado yo ahora—pueden ser unos pobres candidatos para dar cuenta de esas diferencias cognitivas.

Aunque los autores son taxativos al concluir que los TDAH no presentan un menor CI promedio que la población, el meta-análisis que comentamos antes les contradice.

En un revelador estudio que tuve oportunidad de explicar en unas jornadas sobre TDAH celebradas en Barcelona se observó que el patrón de desarrollo cerebral de pacientes de alto y bajo CI era marcadamente diferente. Si la diferencia promedio de CI es real, entonces un desarrollo cerebral atípico podría caracterizar a estos pacientes. Y si es así, no podemos ignorar la evidencia.

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