Las
crisis epilépticas recurrentes afectan aprox. al 2% de la población infantil.
Constituyen una importante causa de discapacidad y deterioran la calidad de
vida. En algunos casos, la terapia con fármacos conlleva un riesgo para su
desarrollo cerebral, y, por tanto, puede llegar a considerarse la opción de su tratamiento quirúrgico.
Una de cada 4 epilepsias es
resistente al tratamiento médico. En el caso de las epilepsias de origen focal se
valora la posible resección quirúrgica como medio de curar o disminuir las
crisis. Pero llegar ahí exige localizar con seguridad el origen de las crisis y
valorar si la zona es operable sin producir secuelas
importantes.
Y aquí es donde entra en escena el
diagnóstico por imagen.
Cuando, usando la resonancia
magnética estructural (RM), se logra localizar con precisión una lesión
estructural y se demuestra que es la causa de las crisis, las posibilidades de
curación mediante cirugía alcanzan el 70%. Pero la situación se complica cuando
no se ve si hay una lesión estructural.
La capacidad de detección de la RM ha
ido aumentando con la mejora de las secuencias de registro y también con los imanes
de 3 Tesla (3T). Pero hay escasísimos trabajos en epilepsia sirviéndose de
estos imanes.
Displasias
corticales focales (DCF)
Las Displasias Corticales Focales
(DCF) son la primera causa de epilepsia focal refractaria en población infantil.
A diferencia de otras causas, como los tumores o la Esclerosis del Hipocampo
(EH), las DCF son difíciles de detectar con RM. La sensibilidad de la RM es
casi del 100% en el caso de los tumores y del 90% en la EH, pero para las DCF la sensibilidad global no pasa del 70%.
Las DCF son Malformaciones de Desarrollo
Cortical (MDC) que abarcan un espectro anatomo-patológico que va desde la
discreta alteración de la laminación cortical hasta la desestructuración severa
de la corteza con neuronas distróficas y células balonadas. Actualmente se
distinguen dos grupos fundamentales: Tipo I y Tipo II.
Esta división es relevante desde el
punto de vista clínico. Las Tipo II tienen mejor pronóstico porque conllevan lesiones
mejor definidas y son más pequeñas que las Tipo I. También se detectan mejor
mediante RM.
Un 30% de las DCF son invisibles para
la RM con la tecnología actual, basada en estudios con imanes de 1.5 T. Hay algún
trabajo que demuestra el potencial de la RM de 3 T en los casos más complejos,
aumentando la sensibilidad en un 30% con respecto a 1.5 T.
Cambios
funcionales
Cuando la RM no revela nada, suele
procederse a un estudio de Imagen Funcional. Es
habitual que el foco epileptógeno se asocie a un área hipo-funcional cuando no
hay crisis (periodo interictal), mientras que en los períodos ictales (cuando
hay crisis) suele haber aumento de función en la zona del foco.
La primera técnica que se empleó para
detectar cambios funcionales fue la Perfusión con
SPECT. Debido a su baja resolución, esta técnica no es muy sensible
cuando se realiza en condiciones interictales. Es posible, sin embargo,
realizar estudios ictales que aumentan la sensibilidad, sobre todo cuando se calcula
una substracción respecto a un estudio interictal (técnica conocida como SISCOM), pero son técnicamente muy
complejos porque requieren tener el radiofármaco siempre a punto y disponer de
personal especializado que lo inyecte justo en el comienzo de una crisis.
El PET interictal no ha tenido
resultados llamativos fuera del lóbulo temporal. Sin embargo, la combinación PET-CT ha facilitado el co-registro del PET y la RM.
Se está empezando a aplicar en epilepsia y los resultados son prometedores,
aumentando sustancialmente la sensibilidad diagnóstica.
Teniendo en cuenta la potencialidad
de las nuevas RM de 3T y del co-registro PET-RM, resulta muy pertinente valorar si su unión supone una ventaja diagnóstica.
Pero, que sepamos, no hay ningún trabajo publicado todavía.
Un paso adelante
Entre el año 2008 y el 2011 nuestro
equipo ha estudiado 72 niños con epilepsia focal refractaria en los que el
diagnóstico, basado en la cirugía o en la congruencia de los hallazgos electro-clínicos
y de imagen, ha sido de DCF. Todos estos casos vinieron a nuestro centro con un
estudio de RM con 1.5T. Nosotros nos encargamos de realizar RM de 3T y PET.
El objetivo era doble. Por un lado, analizar
las ventajas de la RM de 3T sobre la de 1.5T. Por otro, cuantificar las
eventuales ventajas de la fusión PET-RM.
Los resultados confirmaron que la RM
de 3T es capaz de detectar más DCF que la RM de 1.5T. Además, la sensibilidad diagnóstica
llega al 96% cuando se fusionan los datos de la RM de 3T con el PET.
Observamos que es más probable diferenciar
entre DCF tipo I y II, algo especialmente importante como se comentó antes,
sirviéndose de los signos valorados en la RM de 3T. Sin embargo, la RM de 3T no
resuelve de todo la incertidumbre. Añadir la información de la fusión PET-RM
ayuda significativamente puesto que (a) la mayoría de las DCF tipo I presentan
una alteración metabólica más extensa que la alteración estructural, mientras
que (b) la alteración metabólica se restringe a la alteración estructural en el
caso de las DCF tipo II.
Las conclusiones
principales de nuestro estudio son:
1.- La RM de 3T es claramente
superior a la RM convencional de 1.5T para detectar DCF.
2.- Cuando sigue habiendo dudas, está
indicado realizar un PET para fusionar con la RM.
3.- La RM de 3T fusionada con el PET permite
discriminar la DCF tipo I de la DCF tipo II.
Este último resultado ayuda a tomar
decisiones importantes, ya que las DCF tipo II, habitualmente más pequeñas y
mejor definidas, pueden ser operadas con más facilidad y su pronóstico
postquirúrgico es mejor.
La fusión PET-RM puede detectar
más del 90% de las DCF y delimita mejor su extensión, disminuyendo la necesidad de
realizar procedimientos más invasivos como la colocación de electrodos
profundos. Pero, sobre todo, contribuye a aumentar las posibilidades
quirúrgicas e incrementar la oportunidad de curar esta enfermedad.
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